| 1- مشخصات متقاضیان حق التدریس |
|
|
|
نام و نام خانوادگی: *
|
نام پدر: *
|
تاریخ تولد: *
|
شماره شناسنامه: *
|
محل صدور: *
|
تابعیت/ملیت: *
|
مذهب: *
|
وضعیت تاهل:
|
تعداد فرزندان: نفر
|
تلفن همراه:
|
|
|
|
|
|
| 2- وضعیت نظام وظیفه: |
|
|
|
|
| 3- آدرس پستی محل سکونت: * |
تلفن منزل: * |
|
|
| آدرس پستی محل کار: |
تلفن محل کار: |
|
|
|
|
| 4- سوابق تحصیلی : الف)مدارج تحصیلی |
|
|
|
|
|
| ب) عنوان رساله فوق لیسانس یا دکترای عمومی: |
| پ) عنوان رساله دکترای تخصصی: |
| ت) زبان یا زبانهایی که در نگارش و یا در تکلم بدان احاطه و تسلط دارید: |
| ث) چنانچه درحال حاظر مشغول به تحصیل هستید اطلاعات زیر را تکمیل کنید: |
|
|
| رشته تحصیلی: |
محل تحصیل: |
مقطع تحصیلی: |
تاریخ شروع تحصیل: تاریخ تقریبی پایان تحصیل: |
|
|
|
|
| 5- سوابق استخدامی و تعهد خدمت: الف) مشخصات خدمت فعلی |
|
|
| نام موسسه: |
نوع موسسه: نوع استخدام: |
تاریخ شروع: |
نوع همکاری: |
|
|
|
|
|
ب) مشخصات مراکز قبلی خدمت:
|
| ج) آیا درحال حاضر (بدلیل استفاده از بورس یا ماموریت تحصیلی) در موسسه ای تعهد خدمت دارید؟ محل تعهد: |
تاریخ پایان تعهد: |
|
|
|
|
|
| 6- سوابق آموزشی - پژوهشی |
|
|
|
|
الف) سوابق آموزشی، چنانچه سابقه تدریس دانشگاهی دارید، لطفا جدول زیر را تکمیل کنید.
|
ب) کتب و مقالات علمی منتشر شده (غیر از رساله فوق لیسانس یا دکتری)
|
|
7- مشخصات سه نفر را که بخوبی شما را بشناسند و مورد وثوق دانشگاه باشند; بعنوان معرف مرقوم فرمایید.
|
| * اینجانب با دقت کامل به سوالات این فرم پاسخ داده ام و نسبت به صحت مطالب اظهار شده، خود را مسئول می دانم. |
|
|
|
![متن درون تصویر را در جعبه متن زیر وارد نمائید]() 
*
|
|
|
|
|
